患者张某，女，62岁，汉族，退休职工，银川市人，住院号：
主诉：右拇指甲残、疼痛5年，余指继发加重四年余。
现病史：患者诉年2月份无意间发现右手拇指甲根部有一个米粒样大小的白色斑点，不日斑点增多、逐渐融合成片，半月时间即形成（多大）甲下斑块，且甲板变厚、颜色发暗，表面凹凸不平。患者为此很是担心，遂就诊于中医院皮肤科，被诊为“灰指甲(甲癣)”，经口服药物对症治疗（具体药物不详）一周，病情无明显改善。至月底，右手拇指近端甲皱处又见一肉刺，触之不适，遂自行拔除，伤处因自感无任何不适并未在意，照常洗澡，洗洗刷刷，翌日即突发患拇指肿胀、潮红和剧烈疼痛，急就诊于医院皮肤科，被诊为“急性甲沟炎”，经予口服药对症治疗（具体药物不详），以及紫外线照射10日，病情非但没有减轻，反倒呈现加剧态势，患处开始出现肿胀、颜色发紫、疼痛及脓液渗出。直到3月初，病情始终未见缓解，经好心人介绍一民间偏方行权宜之治：找到一枚新鲜的猪胆囊，将患指完全浸没入胆汁，套紧手指。患指浸入5小时后即感疼痛剧烈，实在难以忍受，遂自行弃除猪胆，清水冲洗后却发现患指颜色变白，甲板下充满脓液并有渗出，病情进一步加重。万般无奈，又于3月中医院皮肤科，行活检后被诊为“连续性肢端皮炎”（具体检查结果不详），经口服、外用对症治疗（具体不详）月余，疼痛仍无明显减轻，甲床脓液渗出仍多。遂于5月初又求诊医院外科住院治疗，经热辐射等治疗3月余，病情还是没有明显减轻。10月初，经朋友介绍，医院皮肤科就诊，被诊为“连续性肢端皮炎”，给予外用药膏2支（具体不详），当日下午18:00左右开始用药敷于甲床周围，结果22：00就发现甲床下脓液大量自行流出，患者喜出望外，坚持连续用药，不日患指甲床开始干燥，疼痛减轻。20天后甲床虽然结痂、指甲自行脱落，但甲床下再次发现有脓液，患指又开始红肿疼痛，病情复旧。11月医院，行系列检查后，并未发现异常病理改变，症状依旧；年，又经朋友介绍，前往南门附近某私人诊所求治，该诊所所谓的“专家”认为：本病乃霉菌感染所致，现虽拇指病发，但会很快相互传染，累及其它手指和脚趾，强调应该拔除所有脚指的指甲才能彻底根除。患者信以为真，于是接受了该“专家”的经验治疗，即开始不仅用外敷药膏（不详）对患指进行治疗，而且将脚趾甲全部拔除，涂抹自制药水（成份不详）多日，结果十个脚趾均发现颜色变暗，甲床红肿疼痛，病情进一步加重。进入年，又间断求诊于当地民间中医，陆续服用中药50余副，并使用多种丸、散、膏、丹等外用剂型行局部涂抹、贴敷治疗半年余，虽部分脚指基本痊愈，然右手拇指病情依旧，并遗有右脚拇指残甲。年又就诊于保伏桥“庞大夫诊所”，经该诊所中药及外用药膏断断续续治疗1年有余，病情未见根本变化。年3月，又发现除右手拇指外，食指、无名指甲床及左手拇指也开始出现脓液，指甲肥厚，伴红肿疼痛，医院皮肤科，经服中药汤剂、“雷公藤多苷片”月余，偶见好转，但不日又患肢疼痛、脓液渗出，痛苦异常。5月下旬，经友人举荐，遂慕名前来我科找贾孟辉主任求治。
年5月22日初诊：
刻诊：
右手拇指：甲板残缺，甲根处红肿，疼痛剧烈，指端干燥，甲下脓液（见下图1）。
图1
右手食指，无名指：甲板残缺，甲半月痕消失，且甲增厚，甲根处红肿，触之疼如针刺，指端干燥，甲下可见脓泡，指腹略肿（见下图2）。
图2
左手拇指：桡侧皴裂开放，无渗出。甲板肥厚，甲根处肿胀，颜色发暗。透甲板可见甲基处发白，按压跳痛，手自然下垂时疼痛加剧，为脓腔形成（见下图3）。
图3
右脚大指：甲残半、甲厚色黄，甲床无肿胀、疼痛（见下图4）
图4
舌象：舌胖有裂纹，色淡少苔（见下图5）。
病情证候分析：
连续性肢端皮炎的病因不明。因在破溃的皮损内可以培养出多种葡萄球菌，故过去认为是化脓性感染。但脓疱是无菌的，故现已不认为是感染性疾病。由于其临床表现与病理改变与脓疱性银屑病相同，故有人认为本病与脓疱型银屑病，疱疹样脓疱病是同类疾病。
本病初发于指、趾末端(手指较脚趾更常见)，多有局部轻度外伤或感染史。皮损表现为红斑基础上出现群集粟粒大小脓疱，脓疱干涸后遗留鳞屑、结痂，去除鳞屑或结痂后可见潮红糜烂面或有光泽的红斑。不久原处又有新的脓疱发生，此起彼伏，绵延不断。病变逐渐向近端扩展，可侵犯整个指、趾、手背、足背，但通常不会超越腕、踝关节。反复发作迁延不愈者可出现皮下组织萎缩、骨质吸收、指趾变细甚至末端指(趾)节缺失。常伴有甲改变，表现为甲板失去光泽，有纵横沟，甲床红肿，反复出现小脓疱，严重者甲板脱落。可伴有地图舌等黏膜损害。患者自觉疼痛、灼热感，因皮肤及皮下组织萎缩导致病变指(趾)屈曲挛缩畸形，活动受限，一般不伴有全身症状。
本患年逾花甲，素体厥阴肝阴血不足，复甲爪受伤、感受不时之湿热邪毒，侵及指端而成中医所谓“厥证”。《伤寒论》厥阴病篇有“凡厥者，手足逆冷者是也，以阴阳二气不相顺接故也。”患者女性，素体冲任失调，厥阴脉气失充，阴血不足，指端脉络郁阻，复不慎受伤、感湿热外邪，致气血壅滞，烁肉成腐，床烂甲溃，成湿热淫邪，多波及相染，迁延日久而不愈，势成顽疾。综合舌红少苔、有裂纹，脉弦细弱，系厥阴不足、湿热邪毒留恋之象明确。治当养肝阴、清邪毒，益气血、排淤脓为大法。
治疗方案：
1.局部清创、放血疗法：
在局部碘伏消毒、灭菌，阻滞麻醉下进行操作。
以小针刀清除病灶死皮溃甲，以利排脓生肌；
以5号针头点刺局部甲床基底部和指端，挤压放血5-10毫升瘀血，至新鲜血液流出为度，在摁压局部止血。
1日1次，连续3天。
（1）清除死皮、溃甲
（2）甲床基部点刺放血疗法
2.口服中药汤剂：
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》第条有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本条原为厥阴血虚寒凝，经脉阻滞，气血不利之血虚寒厥证而设。即厥阴血气虚寒，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈指端厥寒疼痛、脉细欲绝等。以当归四逆散方温经散寒，养血通脉。
本患病位在指端，证属厥阴血虚，气血失畅，邪毒阻滞、甲溃成脓。当以当归四逆散方化裁而治，重在温经通络，益气养血；兼以清热攻毒、化瘀排脓。遂拟方如下：
桂枝15g忍冬藤15g连翘15g当归15g
金银花15g丝瓜络10g乳香15g没药10g
黄芪30g白芷15g通草10g杭芍15g
炙甘草15g桑枝30g羌活15g地龙30g
桃仁10g龙骨15g牡蛎15g珍珠母15g
苏木10g党参15g延胡索10g川楝子10g
7剂，水煎服，日1剂，分温再服，饭后服用。
3.辅助输液疗法：
参芪扶正注射液毫升，静脉滴注，日1次，7日1疗程。
年5月26日二诊：
经上法治疗3天后，患者患指疼痛明显减轻，甲床基底部脓疱也明显减少，患指颜色变得红润起来，心情颇好。继续上法治疗。
年6月3日三诊：
患者自述连续放血治疗1周后，效果甚好，但停止治疗3天后，患指甲床基底部又散见小的脓疱，有夜间开始疼痛。
遂调用外治法治疗，继续观察。
方法：鸦胆子粉，芝麻香油调制成膏状敷贴于患部。每次贴敷2小时，1日1次。
连续1周。
鸦胆子苦、寒。有小毒，归大肠经、肝经，鸦胆子清热解毒，止痢，截疟，腐蚀赘疣的功效，鸦胆子用于痢疾、疟疾；外治赘疣、鸡眼。
外服鸦胆子粉冲洗干净后，可见腐脓外溢，疼痛缓解。
年6月7日四诊：
患者由于心重急切盼望早日康复，自行贴敷外用药24小时1换，结果发现患指甲床基部的脓疱似乎多了，但疼痛明显好转。嘱其再行贴敷外用药，已观后效。要求患者勤换药，2小时1贴，相隔2小时再用，1日不超过3次。
年6月11日五诊：
嘱患者在外敷药物的同时口服四环素片0.5g一日四次。患者自觉疼痛减轻明显，指甲底部脓液未再生长，治疗方案同期，继续观察。
赞赏
